Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift
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Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von
mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen Mitgliedsbeiträgen

  [ ]  jährlich im Januar
  [ ]  halbjährlich zum Januar und Juli

zu Lasten meines/unseren Girokontos


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Konto-Nr.                        BLZ


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bei: genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts


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Name des Kontoinhabers

mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die
erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes (s.o.) keine Verpflichtung
zu Einlösung. Den dem kontoführenden Geldinstitut für die
Entrichtung der von mit/uns leistenden Zahlungen erteilten
Dauerüberweisungsauftrag habe(n) ich/wir widerrufen.



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Datum / Unterschrift(en)


Bitte füllen und drucken Sie dieses Formular aus,
unterschreiben es und senden es zusammen mit der
Beitrittserklärung an uns zurück:
Mieterverein Leverkusen, Kölner Straße 35-41, 51379 Leverkusen